치료종결자 건강상담 신청서
응답자		상담방법	(대면/ 화상)	상담일	(담당자 작성)
기본정보
이름		성별	□ 남	□ 여
거주지		생년월일
본인연락처		보호자 연락처
신장	cm	체중	kg
최종학력		취업상황·현재직업
진 단
치료병원		담당교수
진단명		치료개시일
원발부위
발병 전 기초질환	□ 유( )	치료개시일
□ 무	치료종결일
재 발	□ 유	□ 무	재발횟수	회	재발부위
치 료
치료내용	□화학요법	□수술	□방사선	□면역요법	□조혈모세포이식	□기타
치료기간 (화학)		치료기간 (방사선)
화학요법 투여상황	□예정대로 진행	□변경
조혈모세포 시행병원		조혈모세포 이식일
조혈모세포 공여자	□HLA일치혈연	□HLA비일치혈연	□자가	□반일치이식	□불일치비혈연
조혈모세포 시술방법	□골수	□말초혈	□제대혈	□탄뎀	□기타
치료 중 비혈액학적 합병증
□유	□무	(있을 경우 아래 표시)
□순환기계	□호흡기계	□내분기계	□알러지/면역	□소화관	□간담췌
□감염증	□골연부조직	□안구/시각	□귀/청각	□신장/비뇨기	□수술손상
현재 확인된 합병증
□없다	□피부	□저신장	□소화기	□신경	□수술 중 손상	□ 순환기
□비뇨기	□호흡기	□대사/내분비	□골관절	□시각	□청각
현재까지 복용약물

치료종결자 건강상담 문진표
일상생활관련
① 식이습관 관련 문항
식사를 규칙적으로 한다.	□ 예	□ 아니오
식사를 골고루 잘 먹는다.	□ 예	□ 아니오
② 신체활동 관련 문항
운동을 하루 30분 이상 규칙적으로 한다.	□ 예	□ 아니오
어떤 운동을 하고 있습니까?	( )
③ 수면습관
평균 수명 시간은 몇 시간입니까?	시간
불면증이 있습니까?	□ 예	□ 아니오
④ 흡연을 하고 있습니까?	□ 예 ( 회/년)	□ 아니오
⑤ 음주를 하고 있습니까?	□ 예 ( 회/주)	□ 아니오
건강관련
① 최근 한 달간 건강이상이 있습니까? (신체적/ 심리적/ 사회적)
□ 예 ( )	□ 아니오
② 현재 본인의 생각하는 건강 상태를 체크해주세요
□ 좋지 않다	□ 조금 안 좋다	□ 좋다	□ 아주 좋다
③ 최근 1년간 병원 진료를 받은 적 있습니까? (외래 제외)
□ 예 (횟수: /회 이유: )	□ 아니오
④ 치료받은 병원의 외래를 정기적으로 방문하고 있습니까?
□ 예 (횟수: /회)	□ 아니오
⑤ 치료 받았던 병에 대해 얼마큼 알고 있나요?	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
⑥ 장기 합병증에 대해들은 적이 있습니까?	□ 예	□ 아니오
심리관련
① 가족과의 소통이 잘 됩니까?	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
② 가족 중 소통이 가장 잘 되는 사람은 누구입니까?	□ 부	□ 모	□ 형제	□ 기타
③ 친구가 많은 편입니까?	□ 예	□ 아니오
④ 이성친구가 있습니까?	□ 예	□ 아니오
⑤ 고립감, 우울감을 느낄 때까 있습니까?	□ 예 ( 주/회)	□ 아니오
⑥ 스트레스를 어떻게 해결하십니까?
⑦ 자신의 건강, 몸상태, 외모에서 만족스럽지 못한 부분이 있습니까?

치료종결자 건강상담에서 궁금한 점을 체크해주세요.

소아·청소년암과 합병증

□ 내가 걸렸던 암에 대해 더 알고 싶다.

□ 후기 합병증에는 어떤 것이 있나요?

□ 이차암이란 무엇인가요?

□ 나의 가족 또는 2세가 암에 걸릴 가능성이 일반인에 비해 높을까요? (암의 유전성)

□ 치료 종결 후에도 왜 병원에 다녀야 하나요?

□ 언제까지 병원외래를 다녀야 하나요?

□ 치료 종결 후에도 재발 할 수 있나요?

건강관리

□ 치료 종결 후 건강관리는 어떻게 하나요?

□ 소아암 경험자들이 건강관리에 유의해야 할 점은 무엇인가요?

□ 성장, 발달에 문제가 생길 수 있나요?

□ 임신, 출산에 지장이 없나요?

□ 장기적인 건강관리를 위해서 알고 있어야 하는 것은 무엇인가요?

투약

□ 건강기능식품을 복용해도 되나요?

□ 일반의약품을 복용해도 되나요?

□ 예방접종을 맞아도 되나요?

꼭 알려야 할 건강문제 또는 전년도 대비 염려되는 증상 및 치료 받았던 병에 대해 궁금하신 점을

자유롭게 적어주세요 (구체적으로 작성)