		2024년 학습멘토링 「에듀투게더」 학습 멘티 신청서
성 명			생년월일
성별	남 / 여		진단명
이메일			연락처
교육상황	학교 학년		현재 치료상황
	재학중 / 온라인병행 / 휴학 / 기타( )
주 소
자기소개	(치료 경과 및 치료 후기, 나에 대한 소개, 현재 학습고민 등)
신청동기 및 학습계획	(본 사업에 신청하게 된 이유, 과목을 선택한 이유, 학습 계획, 현재 과목의 학업 성취 정도 등)
학습 멘토링을 통해 기대하는 점	(학습 지원을 통해 달성하고 싶은 목표 등)
신청 과목	(예체능 불가 / 한과목 지정)		학습수강기관	(학원명, 인터넷 강의 사이트명)
학습지원유형	학원 / 인터넷강의 / 과의 / 기타( )		예상지출액	(월 20만원 이내 지원가능 /초과 시, 자부담)

본인은 2024년 경인지회 학습 멘토링 “에듀투게더”

멘티 활동을 신청합니다.

2024 년        월       일

신 청 인 :            ( 인 )