[붙임 1]

1:1 맞춤형 입시 컨설팅 신청서

<유의사항>

1. 입시상담을 위해 학교성적 및 검정고시 결과 및 과목별 점수 또한 필수입니다.

(아직 고졸 확정 전이라면, 모의고사 등을 통해 확인 가능한 과목별 점수로 대체 가능합니다.)

2. 빨간색으로 표시된 예시를 잘 읽고 작성해주세요. 예시는 지우고 본인정보를 기록하면 됩니다.

3. 컨설팅 대상으로 선정되었을 때, 개별연락을 위해 본인 및 부모님 핸드폰 번호 필수 기재 바랍니다.

4. 서류제출은 isoaam@hanmail.net 으로 기한에 맞춰서 제출해주시길 바랍니다.

성명	예) 홍길동		성별		남 / 여
소속(학교)			주소지
진단명			진단일
생년월일	2000.08.28		이메일		00000@naver.com
본인연락처	010-1234-5678		비상연락처		010-5678-1234(모)
수시 지원 희망 대학
희망대학		전형		학과
서울대		학생부종합		정치외교학과
고려대		학생부교과		미디어학과
연세대		학생부종합		문화인류학과
중앙대		논술		경영학과
성균관대		학생부교과		글로벌경영학부
한양대		학생부종합		행정학과

고졸 검정고시 성적
국어	영어		수학			사회		과학	한국사		선택Ⅰ (예:미술)		선택Ⅱ (예:가정)		총점		평균
예) 84	예)100		예)100			예)75		예)92	예)88		예)100		예)92		예)731		예)91.37
모의고사 성적 – (국어/수학/탐구는 표준점수 기준, 영어/한국사는 등급)
		국어			수학		영어			탐구1		탐구2		한국사		제2외국어/한문
										생활과윤리		사회문화
3월		82			76		2			40		42		3		-
4월
6월
7월
*3학년 1학기까지 작성 완료된 학교생활기록부 첨부필수 *모의고사 성적을 기재하고, 성적표는 별도 제출(또는 컨설팅 당일 지참필수) *지원의망대학에 ‘학생부교과’전형이 있는 학생들은 해당 대학의 산출식 점수 확인 필요.
학교상담내용				*학교선생님들과 진행한 상담 내용에 대해서 기술.(학교추천 여부 등)
1:1 컨설팅 시 상담이 필요한 내용을 자유롭게 적어주세요.				*대입전략에 관한 궁금한 사항에 대해서 자유롭게 기재

※ 개인정보 제공 동의 ※

□ 개인정보의 수집․이용에 동의함

※ 한국백혈병소아암협회 경인지회는 개인정보보호법 시행령 제15조에 의거 이름, 생년월일, 성별, 연락처 등 청소년 관련 정보를 대학입시컨설팅 지원을 위해 정보제공 동의를 받고자 합니다.

※ 수집한 개인정보들은 개인정보보호법에 의해 보호되며 제 3자에게 유출되거나 제시된 용도 이외에는 사용되지 않습니다.

※ 개인정보 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 이후 정보주체 요청 시 개인정보 삭제가 가능합니다.

□ 개인정보의 수집․이용에 동의하지 않음