[붙임 1]

1:1 학습(진학)코칭 신청서

성명					성별
학교명					주소지
생년월일					이메일
본인연락처					비상연락처
아래의 질문들은 ‘평가’를 위한 것이 아닙니다. 그렇기에 상담자가 어떻게 생각할지를 걱정하지 말고, 솔직하게 본인의 생각을, 분량에 관계없이 작성해주면 됩니다. 아래의 질문들에 대해 생각해본 적이 없다면, ‘생각해 본 적이 없다’고 적어도 좋습니다.
1. 여가 시간엔, 보통 무엇을 하나요? 좋아하는 게임, 가수, 만화, 운동 어떤 것이든 좋습니다. 구독하는 유튜버가 있다면 그것도 좋아요.
2. 내가 잘하는 것은 무엇이고, 못하는 것은 무엇인가요? (꼭 ‘학업’과 관계된 것이 아니어도 됩니다.) 어떨 때 이런 것들을 느끼나요?
3. 나는 무엇을 할 때 즐겁고, 무엇을 할 때 괴로운가요? 또는 어디에 있을 때 즐겁고, 어디에 있을 때 괴로운가요?
4. 고등학교 생활하는 동안 가장 기대되는 것, 또는 가장 걱정스러운 것은 무엇인가요?
5. 나는 ‘어떤’ 사람이 되고 싶나요? 직업을 묻는 것이 아닙니다. 명사형이 아닌, 최대한 자세하게 써주세요.
6. 목표로 하는 대학, 또는 학과가 있나요? 있다면, 그 이유는 무엇 인가요? (여러곳이 있으면 다 기록해주세요)
7. 이번 상담을 신청한 이유, 상담으로 얻고 싶은 내용은 무엇인가요?
모의고사 성적 – (국어/수학/탐구는 원점수 기준, 영어/한국사는 등급)
	국어		수학	영어		탐구1	탐구2		한국사	제2외국어/한문
1차( 월)										-
2차( 월)
3차( 월)

※ 개인정보 제공 동의 ※

□ 개인정보의 수집․이용에 동의함

1) 개인정보의 수집·이용 목적 및 수집하는 개인정보 항목 * 이름, 성별, 생년월일, 주소, 연락처, 건강정보 등의 개인정보를 본 사업의 선정 심사, 심사 결과 회신, 후원기업(단체) 정보공유, 소아암 인식개선을 위한 홍보 등의 목적으로 본인의 기본정보·건강정보를 수집 및 이용하는 것에 동의합니다.                                      2) 개인정보 제3자 제공에 대한 동의 *본인은 한국백혈병소아암협회 경인지회에서 서비스지원을 위한 심사, 서비스 안내, 서비스 제공, 후원기간(단체) 결과보고, 홍보 활동 등의 목적으로 개인정보를 제공받는 자가 요청하는 형식의 문서로 본인의 기본정보·건강정보를 제공하는 것에 동의합니다. 본인은 본 사업의 신청 혹은 선정된 자로 개인정보보호법 제17조의 1 규정에 의거하여 본인의 개인정보를 제3자에게 제공할 것에 동의합니다.               3) 개인정보 제공 및 공개 동의 *귀하의 개인정보는 대상자 선정 및 관리를 위해 1년간 보존되며 이후 파기됩니다. 한국백혈병소아암협회 경인지회에 등록된 개인의 정보 파일은 이전 문항에 명시된 목적 이외의 다른 목적으로는 사용되지 않습니다. 개인정보보호법 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 개인정보 수집·이용 및 제공에 관한 동의 여부에 대해 최종 확인하였습니다.

□ 개인정보의 수집․이용에 동의하지 않음 (비동의시 참여가 불가함)