복권기금 신학기 지원사업 신청서

신청아동

일반사항

성    명

(성   별)

(남 / 여)

생년월일

주    소

연 락 처

부 :

E-mail

모 :

본인 :

신청아동

치료사항

진 단 명

진단명 :

(분류코드)

진료병원

초기진단일

년  월  일

재발진단일

년  월  일

치료현황

□ 항암치료(    회)     □ 이식(자가이식 / 타인이식 /    회)

□ 방사선치료(    회)   □ 기타(                           )

치료상황

□ 항암치료        □ 후유증치료        □ 면역치료

□ 치료종결(치료종결일 :     년  월  일)

신청아동 교육사항

학습상황

□ 학교 출석 중  □ 사이버 및 병원학교 수업 중  □ 휴학 중

□ 자퇴/검정고시 준비 중          □ 기타(                              )

학 교 명

*복귀 예정 학교

학년 / 반

휴학시기

*해당 아동 작성

년  월  일 ~   년  월  일

<00년 00개월>

복귀시기

*정확히 기재

년  월  일

세부교육

진행상황

*치료로 인한 교육진행 상황과 현재 상황 기재

예시) 0000년 00월 진단 후 00월부터 휴학 하였으며, 0000년 00월부터 현재까지 사이버 수업 중임. 현재 3개월에 1번씩 정기검진 하고 있으며, 0000년 00월 학교로 복귀하여 정규 수업 참여 예정임.

신청아동

가족사항
(지원대상자 제외 /

필요시 칸을 늘려서

작성)

관계

성명

나이

성별

동거여부

직업

비고

(질병, 장애유무 등)

가구유형

(중복선택 가능)

□ 일반가정(부모자녀가정)   □ 조손가정   □ 장애가정   □ 한부모가정   □ 다문화가정

□ 위탁가정                □ 시설보호   □ 소년소녀가정     □ 기타(            )

생활정도

□ 기초생활수급자   □ 법정차상위   □ 보건소 의료비 지원 대상자   □ 해당없음

※ 생활수준에 따른 증빙서류 반드시 제출(제출서류 기준 참조)

경제상황

월 평균 수입 :                     원(부부 소득 합산)

부채 :                             원(부채용도 :                           )

부 동 산 보유여부

□ 토지  □ 건물  □ 주택  □ 부동산 없음

주거사항

□ 자가(     만원)   □ 전세(보증금:     만원)   □ 월세(보증금:     만원, 월임대료:     원)

□ 무상거주(소유자관계 :     )   □ 임대아파트/주택(보증금:     만원, 월:     원)

신청사유

*지원의 필요성과 사유상세히 기재

필요물품

필요 신학기 물품

소요예산

ex) 가방 100,000원*1개=100,000원

100,000

신발 60,000원*1개=60,000원

60,000

학습도서 60,000원*1개=60,000원

60,000

학용품(펜, 수채물감) 30,000원

30,000

총    계

250,000원

※ 예산은 1인 아동당 250,000원 금액에 맞추어 계획하고 예시처럼 세부내역을 상세히 기재 바람.

단, 선정 후 세부내역은 변경 가능함.

※ 본 사업 선정 시 신학기 필요한 물품을 온라인으로 다시 신청을 받아 구매 후 물품으로 지원 할 예정이며, 물품의 구매 가능 여부 및 금액에 따라 임의로 조정 될 수 있음.

개인정보의 수집‧이용에 관한 동의

개인정보의 수집 및 이용 목적	￭ 한국백혈병소아암협회 경인지회 복권기금 신학기 지원 사업에 관련한 지원과 서비스의 제공
수집하는 개인정보의 범위 및 항목	￭ 지원 신청서 상의 기입 내용 및 제반서류의 개인정보 (기본정보, 민감정보, 보호자 개인정보 등)
개인정보의 보유 및 이용기간	￭ 이용기간 : 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간 ￭ 보유기간 : 해당 지원과 서비스가 종결되는 기간으로부터 5년 보관
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개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

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미성년자의 개인정보 동의 여부

법정대리인 성명	(인 / 서명)	아동과의 관계

본인은 귀 협회 복권기금 신학기 지원사업 지원을 신청하며,

기록사항 및 제출서류가 사실임을 확약합니다.

본 사업 지원 대상으로 선정 될 경우 사업 수행에 필요한 정보 공개에 동의하며,

사업 수행 과정에 성실히 협조할 것을 약속합니다.

2021년    06월      일

성 명               (인)

한국백혈병소아암협회 경인지회장 귀하

※ 제출된 서류는 반환되지 않으며, 신청서상의 기재내용이 허위로 판명될 경우 지원을 철회할 수 있음.

붙임 1. 진단서 1부

붙임 2. 소득 증빙 서류 1부 *2021년 이후 발급 서류

수급자 : 기초생활수급자 증명서

차상위 : 한부모가족 증명서, 장애수당 대상자 증명서, 자활근로자 확인서, 우선돌봄차상위 증명서,                차상위본인부담금경감대상자 증명서 ※ 이중 해당되는 1개 서류 제출

의료비 지원 대상자 : 보건소 의료비지원 결정 통지서

※ 수급, 차상위, 의료비 지원 대상자에 해당되지 않는 경우 별도 서류를 제출하지 않으셔도 됩니다.