커뮤니티

경인지회의 크고 작은 나눔활동을 공유합니다.


> 커뮤니티 > 자료실

자료실

자료실

치료비 지원신청 서식

페이지 정보

작성자 관리자 작성일17-09-05 15:23 조회392회 댓글0건

첨부파일

본문

지원대상 
만 21세 까지의 백혈병 소아암 및 희귀혈액질환 
 
신청서류
1. 치료비 지원 신청서 (①치료비지원신청서_1.hwp )
2. 진단서 (사본일 경우 원본대조필 날인, 1개월 이내 발급본)
3. 주민등록등본 (제출일 기준, 최근 1개월 이내 발급본으로 주소변경내용 포함)
4. 기초생활보장수급자증명서 (해당자)
5. 재산 관련서류 
   ·자가일 경우 : 지방세 세목별 과세(납세)증명서 (발급기관 : 동사무소)
   ·전월세일 경우 : 부동산 임대차 계약서 
   ·기타 무료임대 및 친인척집 거주일 경우 : 주민등록등본상 주소지의 등기부 등본  
6. 소득 관련서류 
   ·직장인의 경우 : 근로소득원천징수영수증
   ·자영업자의 경우 : 소득금액증명원 (발급기관 : 세무서), 건강보험료 증명서
   ·일용직, 무직자 등 그 외 경우 : 소득확인서 (②소득확인서_2.hwp ), 건강보험료 증명서  
7. 환아 의료보험증 사본 
8. 진료비 내역서 
   ·진단 후 최근까지 발생된 진료비 내역서
   ·장기간 치료 중인 환아일 경우 최근 1년 내역서 중 월단위로 구분된 진료비 내역서
9. 정보공개 동의서  (③개인정보제공 및 정보공개동의서_3.hwp )
10. 병원의료사회복지사 상담지
11. 환아 사진 
 
심의절차 
1. 1차(서류심사) : 심의 5일 전까지 접수된 서류에 한해 서류심사를 실시합니다.
2. 2차(치료비 심의위원회) : 1차 서류심사 후 월2회 치료비 심의위원회를 통해 지원여부 및 지원금액 등 최종 결정됩니다.
3. 협회 지원 이외에도 결연기업 및 방송 등 외부 자원과의 연결을 통해 지원받을 수 있습니다. 
 
문의 
치료비 지원 담당자 : 양미란 과장(직통 032-521-3004)

  • 페이스북으로 보내기
  • 트위터로 보내기
  • 구글플러스로 보내기